الصورة الشمسية

بسم الله الرحمن الرحيم

 

طلب بطاقة تعقيب

المملكة العربية السعودية

وزارة الداخلية

المديرية العامة للجوازات

جوازات منطقة / محافظة

دوائر حكومية

مؤسسات و شركات

مكتب خدمات

رقم الحاسب الالى للمنشأة

 تاريخه :

 مصدره :

جديد

تجديد

تالف

مفقود

غيره

نوع الطلب


يؤشر على الحقل/الحقول المطلوبة

الاسم الرباعى لطالب البطاقة رقم بطاقة الاحوال المدنية
مكان الميلاد تاريخ الميلاد : اليوم الشهر السنة
الحالة الاجتماعية المهنة
عنوان طالب البطاقة : المدينة الحى الشارع هاتف المنزل عمل
العنوان البديل : اسم شخص اخر الحى الشارع هاتف منزل عمل
توقيع صاحب الطلب
نموذج التوقيع
نموذج الختم
 
اسم المسئول /                                              الختم
التوقيع /
التاريخ /
 
تصديق الغرفة التجارية ( خاص بالمؤسسات و الشركات و مكاتب الخدمات العامة )
 

 إجراء :

 اسم وتوقيع المختص :

 اسم مدقق المعلومة :

 توقيعه :

 صرف له بطاقة تعقيب برقم :                                   وتاريخ :        /        /  

 الأمر المستند اليه في صرفه :

 مدير إدارة جوازات:

 اسمه:

 توقيعه: